こんな時、保険使える?

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ぎっくり腰になったら、保険は使える?

      2016/04/29

ぎっくり腰になったら、保険は使える?

夏の暑さは辛いけど、オフィスの冷房は寒くてもっと苦手、という方も多いと思います。冷房で身体が冷えると、色々な体調不良の原因になります。特に座りっぱなしの仕事をしている人は、腰が冷え、周りの筋肉が硬直し、恐怖の「ぎっくり腰」になることも多くなるようです。

ではぎっくり腰になってしまった場合、健康保険も含め、保険は使えるのでしょうか?

答えは「使えます」。健康保険(いわゆる「保険証」を使う公的保険です)、傷害保険(保険会社と任意に契約する保険です)いずれも適用されます。ただし、ぎっくり腰の「なり方」によって、保険が「使えない」ケースもありますので気をつけてください。「なり方」のポイントは「急にぎっくり腰になったか?」です。

健康保険、傷害保険それぞれについて説明します。

健康保険はぎっくり腰に使えるか?

まず健康保険ですが、健康保険が使える要件は一言でいえば「怪我」であり、例えば「肩こり」のような慢性的な症状は対象外になります。ぎっくり腰はいわば「腰の捻挫」であり、急に起こるケースがほとんどですので、大抵は怪我として扱われ、保険は使えると思いますが、動かなければ痛みはないけど、動くと激痛が走る、といった場合、慢性的な症状として扱われる可能性があります。特に整骨院や鍼灸院など、慢性的な症状も治療するところを利用すると、当然「それって慢性的な腰痛じゃないの?だったら保険は使えないでしょ」と保険金を払う側(この場合、健康保険組合)は疑ってかかる訳です。

もちろん整骨院や鍼灸院でも、きちんと症状を正しく申告し、それが明らかに「慢性的なものではない」と説明できれば、問題なく健康保険は使えますが、明確に線引きできない部分もありますので、普段から腰痛で整骨院、鍼灸院に通っている人は注意した方がいいでしょう。整骨院、鍼灸院によく相談し、ちょっと怪しそうであれば、整形外科などにかかったほうが無難だと思います。(ちなみに整形外科だと、慢性の腰痛は治療してくれません。)

傷害保険にぎっくり腰は?

次に傷害保険ですが、こちらも保険を使うための「三要件」を満たすぎっくり腰である必要があります。具体的には

  • 「急激」→短時間であっという間にぎっくり腰になったか?
  • 「偶然」→予測できず、意図しない中でたまたまぎっくり腰になったか?
  • 「外来」→ぎっくり腰の原因が、身体の外にあるもので起きたものか?

となります。ぎっくり腰は意図せずなるものが大半ですので「偶然」は問題無いケースが多いと思います。「外来」については「くしゃみでぎっくり腰になった」という場合、もしかしたら引っかかる可能性がありますので注意してください。

一番のポイントは「急激」で、慢性的に腰痛を抱えていると、この要件がひっかかる可能性があります。これは健康保険でも同じですので、「ぎっくり腰は慢性的なものでなければ健康保険、傷害保険いずれも使える」と考えていいと思います。

慢性的に腰痛を抱えている方は、ぎっくり腰でも保険は使えない可能性が高いので、予防に努めてくださいね。保険は「誰かの突然の不幸」をみんなでお金を出し合って助け合う、という考え方ですので「慢性的で、本人が努力すれば予防や治療ができる不幸」は、保険の対象外になってしまうのです。

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